Пожалуй, только в нашей стране ситуация, когда диагноз пациента знают врачи, родные и даже друзья, а сам больной остается в неведении, является нормой, а не исключением.
Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по этике и морали в медицине). На одной чаше весов право человека знать, что с ним происходит, на другой – отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью.
Медицинский подход
Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Сложно представить себе гинеколога, не сообщившего беременной женщине об угрозе выкидыша, или гипертоника, выписанного после криза без рекомендаций следить за давлением.
Иначе дела обстоят у онкологов и прочих специалистов, часто сталкивающихся со смертью. Им нужно, с одной стороны, не добить пациента страшной правдой, с другой – информировать его о возможностях лечения.
На Западе проблему умалчивания решили кардинально – информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.
В отечественной практике решение остается на совести врача. До сих пор не всегда принято сообщать об онкологическом заболевании и иных неблагоприятных прогнозах, хотя по закону любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозах. Часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос «Доктор, у меня рак?». Правомерно ли это? И да, и нет.
По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья остается лазейка: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания , которое не ставит под угрозу здоровье других людей . То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.
Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?
Смертный приговор
Можно ли навредить страшной правдой? Запросто. Если человек считает рак приговором, то великая сила самовнушения может ускорить печальный конец даже на тех стадиях, когда излечение возможно.
Можно ли сказать, что замалчивание диагноза – однозначное благо? Вряд ли. Ведь нам не дано посмотреть на ситуацию глазами больного и понять, как он хочет прожить отпущенное время: сделать что-то важное для себя, исполнить мечту, позаботиться о близких или оставаться в счастливом неведении.
У лжи «во благо» есть свои сторонники и противники. Сказать «лучше горькая правда, чем сладкая ложь» легче, чем отнять надежду у близкого человека. Да, все мы умрем, но здоровой человеческой психике свойственно вытеснение и отрицание непоправимого, поэтому простые граждане, не относящиеся к философам или глубоко верующим, редко задумываются об этой стороне бытия. И предсказать реакцию человека, узнавшего, что жить ему осталось несколько дней, недель или месяцев, очень сложно.
Замалчивание как преступление
В некоторых ситуациях сокрытие диагноза врачом является преступлением, за которое грозит вполне реальная уголовная ответственность.
К преступным деяниям относятся:
- любые попытки прикрыть врачебную ошибку;
- сокрытие диагноза для назначения платных ненужных процедур;
- ухудшение в течение болезни, возникшее из-за незнания пациентом реального положения дел;
- не информирование пациента о заразной болезни.
Почти полвека назад психиатр Элизабет Кюблер-Росс описала пять психоэмоциональных состояний, которые проходят безнадежные больные : отрицание, агрессия, торг с собой, депрессия и приятие неизбежного. С тех пор ничего не изменилось. Одним хватает сил принять болезнь и жить с ней отпущенное время (не путать с депрессивной пассивностью), кто-то остается на стадии отрицания, депрессии или даже агрессии, делая невыносимым еще и существование близких.
Между тем, не всегда человек, от которого скрывают диагноз, его не знает. Как вам сюжет о бабушке 76-ти лет с раком желудка, которая несколько месяцев терпела страшные боли, чтобы дети не догадались, что она все знает, и им было легче? Вскрылось все на стадии, когда старушка начала кричать от боли. Состояние немолодых уже людей, осознавших, что мать страшно мучилась из-за их молчания, описывать не буду.
Рассказать или нет?
Аргументы ЗА
- Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
- Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
- Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
- У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
- Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
- Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.
Аргументы ПРОТИВ
- Непредсказуемые последствия психологического шока.
- Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
- Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).
К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать страшную правду или нет (можно и окольными путями). И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.
Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.
Олеся Сосницкая
Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, создания для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь , т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые специалисты по этике считают, что в понятие правдивости следует ввести ещё и право собеседника на получение правдивого сообщения. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице журналист и спросит: -"А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.
Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнёров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений довериться либо тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание , на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнёров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако в медицине длительное время преобладала иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду о неблагоприятном для пациента прогнозе его заболевания. Предполагалась, что она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: - "врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества". Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере, в отношении господствовавшей не только в советской медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти.
Но ситуация меняется. В последние годы традиция "святой лжи" все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента, даже тяжело больного, в качестве равноправного субъекта во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Это его жизнь и он, как личность , вправе решать – как ему распорядиться тем немногим временем, которое у него осталось. Поэтому действующее в России законодательство гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Безусловно, информация о негативном прогнозе может травмировать. Но в медицинской практике уже выработаны такие формы обращения к пациенту и сообщения неблагоприятной информации, которые менее травматичны. Врач должен уметь владеть словом не хуже, чем скальпелем.
Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) гласит: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках пациента, методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения других - в том числе врачей или ученых. Исторически оно стало актуальным тогда, когда в начале 60х годов 20го века широкие сферы личной жизни человека (прежде всего сексуальности) перестали быть предметом медицинского контроля. Например, гомосексуализм из психического расстройства (извращения), которое врачи безуспешно пытались лечить, в том числе хирургически, превратился в "сексуальную ориентацию".
В настоящее время особое значение приобретает опасность преступного вмешательства в частную жизнь граждан с использованием различного рода кодируемой, сохраняемой на носителях и распространяемой в интернете личной информации.
В подобных случаях уместно также использование другого правила биоэтики - правила конфиденциальности (сохранения врачебной тайны). Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Это правило можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни, хотя обычно оно рассматривается как самостоятельное. Если правило правдивости обеспечивает открытость общения партнёров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача Российской Федерации". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу вопроса т.к. речь идёт об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц (например, сотрудников следственных или судебных органов, страховых организаций), которым медицинская информация может быть передана в соответствии с законом.
Законодательством определён достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идёт прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия.
Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и законодательства других стран, закон об основах здравоохранения Российской Федерации допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или ножевые ранения. Но в подобных случаях закон ограничивает круг тех лиц, которым может передаваться эта информация , и сами они становятся связанными нормой конфиденциальности.
Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.
При проведении медицинского вмешательства или клинического испытания необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения, их доступности, сравнительной эффективности и рискованности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно- исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.
Исторически правило информированного согласия возникло в связи с проблемами проведения научных исследований на людях. Подробней об этом будет рассказано при изложении темы 7. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике уже существовала традиция получения согласия пациента на применение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счёт того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путём их адекватного информирования.
Согласно истолкованию ведущих теоретиков биоэтики Т. Л. Бичампа и Дж. Ф. Чилдреса правило добровольного информированного согласия позволяет решать три основные задачи: 1) Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе контролировать все процедуры или манипуляции с собственным телом, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования. 2) Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинён пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3) Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.
Русское слово «врач» буквально означает «тот, кто врет». И вовсе не потому, что наши далекие предки так сильно не доверяли своим лекарям. Просто в древности слово «врать» значило всего лишь «говорить», а главным средством лечения любых болезней были именно заговоры от недугов. Можно даже сказать, что в русском названии целителей отразилось скорее уважение к слову и его лечебным возможностям.
Тем не менее еще совсем недавно врачи при определенных обстоятельствах не только могли, но и были обязаны скрывать от пациентов истинное положение дел в отношении их здоровья. Сегодня российский закон смотрит на это совсем иначе, но ни в обществе в целом, ни среди врачей вопрос о допустимости и оправданности лжи в таких ситуациях пока не решен окончательно. Речь идет, конечно, о том, всегда ли врач должен сообщать пациенту его настоящий диагноз.
Блаженное неведение
«Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает», - рекомендовал своим последователям Гиппократ, самый авторитетный теоретик врачебного дела в эпоху античности и Средних веков. За этим советом - представление о болезни в первую очередь как о страдании, облегчить которое призван врач. С этой точки зрения вполне достаточно, чтобы больной лишь выполнял указания и назначения эскулапа, а его сознание не было обременено знанием о возможных неблагоприятных прогнозах (в том числе и о смертельной опасности), усугубляющим физическое страдание. «Кто вам дал право говорить мне об этом?» - вырвалось у Зигмунда Фрейда, узнавшего о том, что у него рак. Основатель психоанализа был, безусловно, человеком мужественным и любознательным, но не видел смысла носить в себе ужас, который невозможно предотвратить. И более того, считал, что врач не вправе взваливать на пациента такое бремя.
Кроме того, по мнению приверженцев этой традиции, «страшный» диагноз осложняет лечение. Как известно, эффект плацебо действует в обе стороны, и если пациент уверен, что ему уже ничто не поможет, эффективность практически любого лечения ощутимо снижается. Некоторых больных диагноз-приговор может подтолкнуть к весьма опрометчивым шагам. Во многих публикациях по этой теме описан конкретный клинический случай: некий врач-онколог сообщил неутешительный диагноз пациенту, производившему впечатление спокойного, уверенного и уравновешенного человека. Тот выслушал рекомендации, взял направление на дополнительные анализы и госпитализацию, поблагодарил врача, вышел в коридор и выбросился в окно. Правда, популярность этой истории у защитников тайны диагноза наводит на мысль, что данный случай едва ли не уникален. Но кто знает, сколько больных, узнав об истинном положении дел, отказались от лечения или просто утратили желание и силы сопротивляться своей болезни?
Наконец, всегда остается вероятность того, что грозный диагноз ошибочен, и тогда страдания, которые он причинил больному, окажутся и вовсе напрасными. Еще чаще бывает, что врач все определил правильно, но пациент воспринял его слова слишком категорично, сочтя вероятный печальный исход неизбежным. Те, кто был рядом с Евгением Евстигнеевым в последние дни его жизни, говорят, что, когда британский медик излагал ему возможные варианты лечения ишемической болезни сердца и рассказывал о серьезности его заболевания, великий артист то ли из-за ошибки переводчика, то ли под влиянием каких-то собственных переживаний понял, что его жизнь висит буквально на волоске и бороться за нее бессмысленно. Волосок и в самом деле оборвался, и Евгений Александрович умер, так и не дождавшись операции.
Однако, несмотря на все эти вполне здравые рассуждения, в европейской медицинской традиции сокрытие диагноза от пациента всегда было скорее правом врача, чем его обязанностью. Дело в том, что этот подход таит в себе неустранимую этическую проблему. Его сторонники обычно пользуются благозвучными словами типа «сокрытие диагноза». Но если врач в самом деле хочет, чтобы больной не догадывался о своей обреченности, он должен лгать и лгать как можно убедительнее. В ответ на напряженные вопросы «Доктор, что со мной? Что меня ждет?» нельзя отмолчаться, переменить тему или беззаботно бросить «Да зачем вам это знать? Выполняйте назначения, а остальное - не ваше дело!» - больной сразу поймет, что дело плохо.
Впрочем, советскую медицину такие этические тонкости не смущали: диагнозы в ней фальсифицировались регулярно, причем не только тогда, когда речь шла о неизлечимых смертельных болезнях. Заведомо ложные диагнозы вписывались и в истории болезни участников испытаний оружия массового поражения, и в справки о смерти заключенных, выдаваемые их родственникам. И это были не эксцессы, не злоупотребления отдельных медиков (время от времени случающиеся в любой стране), а, наоборот, обязательные требования, от выполнения которых врачи практически не могли уклониться. То же самое относилось и к безнадежным больным. «Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины», - пишет заведующая кафедрой биомедицинской этики и медицинского права РГМУ Ирина Силуянова. Под запрет на сообщение больному правды было даже подведено теоретическое обоснование: в борьбе за жизнь больного следует использовать все возможности, а коль скоро страх смерти ослабляет организм в его борьбе с болезнью, приближая тем самым смерть, то сообщение пациенту его истинного диагноза приравнивалось к неоказанию ему врачебной помощи в должном объеме. Таким образом, лишение человека права на достоверную информацию о собственном состоянии превращалось в защиту его же права на медицинскую помощь. Подобное рассуждение вполне вписалось бы в набор лозунгов из знаменитой антиутопии Джорджа Оруэлла «1984»: «свобода - это рабство», «война - это мир» и т. д.
Лекарство хуже болезни
В то же время в мировой медицине такой подход стал сдавать свои позиции начиная с 1950-х годов. Сегодня в развитых странах Европы и Северной Америки он просто невозможен: принятые там стандарты и правила взаимоотношений врача и пациента требуют предоставления последнему всей информации о его заболевании, применяемых средствах лечения и их возможных последствиях.
Причин для столь решительного поворота было несколько. Западные медики на практике убедились: как ни опасна для больного жестокая правда, милосердная ложь может натворить гораздо больше бед. Ложный или приукрашенный диагноз может побудить больного отказаться от радикального лечения. Казалось бы, много ли это меняет, если речь идет о неизлечимых болезнях? Но вспомним, что чаще всех других врачей обманывать пациентов случалось онкологам. Между тем в последние десятилетия диагноз «рак» перестал быть безусловным смертным приговором - ряд злокачественных опухолей поддается полному излечению, жертвам других современная медицина может продлить жизнь на годы и десятилетия. А вот самоисцеление от рака практически невозможно - больной, отказавшийся от интенсивного лечения, обречен на скорую и мучительную смерть. В этих условиях сокрытие от него истинного диагноза становилось прямой угрозой его жизни и противоречило первой заповеди врачебной этики - «не навреди».
У сокрытия диагноза обнаружились и другие неприятные последствия. Подобная практика не могла сколько-нибудь долго оставаться неизвестной обществу. О том, что в безнадежных случаях врачи правды не говорят, знали все. А это означало, что ни один пациент с более-менее благополучным диагнозом не мог быть в нем уверен, а вдруг это лишь успокоительный камуфляж, за которым на самом деле кроется смертельный недуг? Получалось, что, пытаясь уберечь неизлечимых больных от ненужных страданий, врачи обрекали на такие же страдания множество других людей. И что самое худшее, такая практика непоправимо подрывала доверие пациента к врачу и медицине в целом. Между тем это доверие абсолютно необходимо для успешного лечения.
Было и еще одно соображение: у обреченного человека появляются другие приоритеты и другая цена времени. И он вправе знать, сколько ему осталось пребывать в этом мире, чтобы уладить, насколько это возможно, свои дела: успеть распорядиться имуществом, завершить рукопись или проект, помириться с некогда близкими людьми... Да мало ли? Представьте себе супружескую пару, которая решает вопрос о рождении ребенка, не зная, что его отец не доживет до его появления. В этой ситуации что важнее: знать о болезни или пребывать в неведении? Вопрос, на который все же нет однозначного ответа. А потому и сама ситуация с угнетающим действием рокового диагноза на неизлечимого больного далеко не проста.
В 1969 году в США вышла и мгновенно стала бестселлером книга «О смерти и умирании». Ее автор, клинический психолог Элизабет Кюблер-Росс, специально исследовала душевный мир неизлечимо больных людей. По ее мнению, отношение человека к скорой и неотвратимой смерти проходит пять стадий. Предпоследняя из них - действительно депрессия, но после нее есть еще стадия «принятия смерти». Находящиеся на ней больные, пройдя через отчаяние, начинают ощущать свое состояние как высшую точку личностного роста. «Счастливейшее время моей жизни», «за последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь», «я счастливее, чем когда-либо был прежде» - говорили собеседники Кюблер-Росс. Большинство из них, кстати, были если не атеистами, то людьми секулярными, далекими от церковной жизни и сильных религиозных чувств. Что до верующих, то их отношение к смерти давало еще меньше оснований для «милосердной лжи»: для них время перед смертью - самый важный период земной жизни и последняя надежда обрести жизнь вечную. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения», - говорится по этому поводу в «Основах социальной концепции Русской православной церкви».
Правда, лишь немногие из больных, с которыми разговаривала доктор Кюблер-Росс, достигали стадии принятия смерти. Зато ее книга ясно показала: неизлечимые больные, которых пытаются держать в неведении относительно их состояния, испытывают не меньшие, а большие нравственные страдания, чем те, кому честно сообщают о скором конце.
Собственник своих страданийВ свете всего этого основания практики сокрытия диагноза кажутся весьма шаткими. Но изложенных соображений вряд ли хватило бы для того, чтобы решительно изгнать из медицины подход, господствовавший веками и освященный именем Гиппократа. Однако именно в 1960-е годы в развитых странах начинает складываться принципиально новая концепция медицины. Как раз тогда в этих странах эпидемии, войны и авитаминозы впервые в истории человечества отошли на задний план. Главными причинами смерти людей оказались сердечно-сосудистые и онкологические заболевания , от которых не помогали ни прививки, ни санобработка, ни изоляция носителя - ничто из тех мер, которые в предыдущие десятилетия обеспечили развитым странам рывок в увеличении продолжительности жизни.
Новая модель медицины как раз и возникла как ответ на эту ситуацию. Одним из ее краеугольных камней служит идея абсолютного суверенитета человека над своим здоровьем и своим телом. Никто не вправе навязывать ему какие-либо меры - сколь угодно полезные или даже спасительные. Такое понимание медицины исключает саму постановку вопроса о возможности сокрытия от больного истинного диагноза. Дело даже не в том, что полезнее и эффективнее для лечебного процесса - сообщать диагноз или скрывать его. Врач попросту не имеет права скрывать от пациента что-либо касающееся его болезни и его будущего, эта информация не принадлежит ни ему, ни лечебному учреждению, ни медицинскому сообществу в целом.
Основой взаимоотношений врача и пациента в новой модели стал принцип «информированного согласия». Согласно ему врач обязан сообщить пациенту всю имеющуюся информацию (обязательно растолковав понятными неспециалисту словами, что она означает), предложить возможные действия, рассказать об их вероятных последствиях и рисках. Он может рекомендовать тот или иной выбор, но решение всегда принимает только сам пациент.
По сути дела, новая модель окончательно лишает целителя возможности выступать от имени каких-либо высших сил (будь то духи предков или святые). Медицина превращается в специфическую отрасль сферы услуг. Конечно, это услуги особого рода: от мастерства и добросовестности их исполнителя зависят жизнь и здоровье «заказчика». Однако в принципе новые отношения врача с пациентом уже ничем не отличаются от отношений автомеханика или парикмахера с их клиентами.
Принцип информированного согласия закреплен документами Всемирной медицинской ассоциации (Лиссабонская декларация о правах пациента, 1981) и Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994). В 1993 году этот принцип стал законом и в России, будучи включен в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Правда, по свидетельству руководителя отдела стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии (ММА), профессора Павла Воробьева, сама процедура получения согласия пациента стала возможной лишь с 1999 года, после соответствующего приказа министерства и утверждения формы документа. До этого о согласии спрашивали лишь пациентов, участвующих в международных клинических испытаниях. На практике эта норма стала применяться и того позже, причем зачастую чисто формально («Подпишите вот тут!») и не ко всем категориям пациентов. Российское медицинское сообщество воспринимало новую норму со скрипом. И вряд ли приняло ее окончательно. «Право больного на знание точного диагноза деонтологически совершенно неверно. Право больного на знакомство с медицинской документацией - это безжалостно!» - говорит председатель Московского общества православных врачей, сопредседатель церковно-общественного совета по биоэтике, профессор все той же ММА Александр Недоступ. Получается, что единства по данному вопросу нет не только среди медиков - противоположные точки зрения можно услышать даже от единоверцев или сотрудников одного ведущего медицинского вуза.
В данном контексте интересна трактовка этого вопроса в Кодексе врачебной этики РФ, принятом в 1997 году Вторым Пироговским съездом врачей. Сразу же после принципиального положения «Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья» идут оговорки: «…но он может от нее отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья» и даже «информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред». Однако следующая фраза снова восстанавливает приоритет больного: «по четко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию».
Отчасти эта противоречивая формулировка отражает бытующее во врачебном сообществе мнение, что большинство россиян морально не готово получать всю информацию о состоянии своего здоровья и нести полную ответственность за него. Дескать, в анкетах-то все храбрые, все напишут, что хотят знать истинный диагноз, а скажешь им этот диагноз - и можешь сразу готовиться к лечению тяжелых депрессий. Поэтому, мол, право на полную информацию за пациентом признать надо, но выдавать ее только тем, кто активно требует. Впрочем, даже в таком «умеренном» понимании принцип информированного согласия исключает сообщение пациенту ложного диагноза.
Однако осторожные фразы из Кодекса врачебной этики подразумевают не только это.
Границы нормыВ 2001 году группа исследователей провела почтовый опрос всех шотландских психиатров-консультантов: тема - обсуждение психиатрических диагнозов с пациентами. Большинство ответивших (75% специалистов) согласились, что именно психиатр должен сообщить пациенту, что у того шизофрения. Однако на практике так поступают только 59% специалистов. При последующих встречах с больным эта доля постепенно растет, но 15% психиатров сообщили, что в разговоре с пациентом вообще не пользуются термином «шизофрения», даже если диагноз очевиден. О расстройствах личности или признаках деменции (слабоумия) пациентам сообщает только половина психиатров, в то время как об эмоциональных расстройствах или повышенной тревожности - почти все (95%).
А в самом деле, как быть в случае, когда больной заведомо не может адекватно воспринять или даже просто понять слова врача? Конечно, если он по суду признан недееспособным, все дальнейшие разговоры врач ведет только с его законными представителями-опекунами. Но шизофрения (по крайней мере, на тех стадиях, о которых идет речь) не предполагает того, чтобы человека немедленно лишали тех или иных прав, в том числе права на получение информации о состоянии своего здоровья. Да и в любом случае для того чтобы лишить больного такого права, нужно сначала признать его больным и сообщить ему об этом. Психиатры все это признают, но говорить пациенту об установленном диагнозе иногда не торопятся: страшно. А ну как он, услышав грозное слово, прервет все контакты с врачом и откажется лечиться? Лучше уж попытаться, не пугая больного, склонить его к началу лечения, а там уж ему и диагноз можно сообщить. А можно и не сообщать...
Душевнобольные (которых, кстати, их психические заболевания никак не защищают от обычных соматических, например, того же рака) - не единственная категория больных, в отношении которой буквальное применение нормы об «информированном согласии» затруднено. Как, скажем, быть с детьми, которые тоже становятся жертвами опасных, а то и неизлечимых болезней? С юридической точки зрения все понятно: все решения в любом случае будут принимать родители, с ними и надо говорить. И, казалось бы, уж детей-то можно было бы избавить от страшного знания. К чему оно им?
Однако, как утверждают сотрудники Российского онкологического научного центра, детям тоже лучше сообщать истинный диагноз, тогда они легче переносят тяжелое лечение и лучше взаимодействуют с врачами. Оказывается, объяснение, как бы пугающе оно ни звучало, все-таки лучше, чем мучительные процедуры без всяких объяснений. Впрочем, по словам онкологов, они не говорят детям слова «рак», вызывающего мистический ужас. Научные названия типов опухолей воспринимаются куда спокойнее.
Кажется странным, что абсолютный приоритет воли пациента признали именно тогда, когда невероятно возросли требования к профессиональной квалификации врача. Но в этом есть своя закономерность. «Война - слишком серьезное дело, чтобы доверять ее военным», - сказал однажды Талейран . Видимо, это верно для всех серьезных дел, в том числе и такого гуманного, как медицина.
- 36.84 КбФедеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра психиатрии, наркологии, клинической психологии
Реферат на тему:
«Право на правду о последнем диагнозе»
Выполнила
Студент группы 091209
Череватова Ольга Григорьевна
Проверил
Митин Максим Сергеевич
Белгород 2012
Введение………………………………………………………… ……………. 3 стр
Лжесвидетельство…………………………………… ……………………….. 5 стр
Психология терминальных больных………………………………………… 5 стр
Аргументы «За» и «Против»…………………………………………………. 7 стр
Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр
Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр
Заключение…………………………………………………… ………………. 12 стр
Список использованной литературы………………………………………… 13 стр
Введение
Отечественная традиция не сообщать тяжело больному о его диагнозе, основанная на медицинской традиции щадить психику пациента, дискутабельна многие годы. Законодатель не решается поставить точку в этом вопросе. О смертельном диагнозе могут знать врачи, родные и даже друзья, а сам больной часто до последнего остается в неведении. Чего больше от такого замалчивания – пользы или вреда – однозначно сказать не могут ни лечащие врачи, ни психологи, ни деонтологии (специалисты по медицинской этике). На одной чаше весов - право человека знать, что с ним происходит, на другой - отрицательные последствия такого знания, характерные для представителей нашей культуры с ее страхом перед смертью. Решение часто остается на совести врача.
Во многих областях медицины информированность пациента является одним из условий успешного лечения. Только сообщив пациенту диагноз, можно надеяться на правильное лечение вне ЛПУ, соблюдение режима, изменение образа жизни на такой, который будет способствовать его выздоровлению. Но как сообщить больному онкологический диагноз, чтобы не добить его страшной правдой? И хотя любой пациент старше 14 лет имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья и диагнозе, часто получить правдивый ответ нельзя даже в ответ на прямой вопрос: «Доктор, у меня рак?».
На Западе проблему умалчивания решили кардинально - информировать пациента обо всем, что касается его здоровья даже в случае безнадежных заболеваний, если сам факт сообщения диагноза не даст мгновенных осложнений. Говоря проще, человеку с инфарктом миокарда недельной давности о свежевыявленной карциноме (одна из форм рака) сразу никто не скажет даже в озабоченной правами пациента Америке. Но от тех пациентов, чей риск скончаться сей же час не подтвержден документально, скрывать ничего не будут.
По идее, НЕ сообщать диагноз можно, только если сам пациент НЕ желает его знать и то в случае, если болезнь НЕ опасна для окружающих. Но для гуманизма медиков в основах законодательства РФ об охране здоровья есть люфт: действия врача по сокрытию диагноза могут считаться правомерными, если одновременно соблюдены три условия: это делается для освобождения пациента от моральных страданий в случае смертельного заболевания, которое не ставит под угрозу здоровье других людей. То есть рак в последней стадии с метастазами для блага больного называть можно чем угодно, а любое инфекционное заболевание – нет.
Однако проблема в том, что не существует подхода, который будет благом для каждого. И здесь в силу вступает не только медицинский (отражение известия на состоянии здоровья, возможный отказ от терапии или наоборот более осознанное планирование лечения и т.д.) аспект, но и нравственно-этический. Что выше: право человека знать, что он умирает, или ложное поддержание в нем надежды в попытке облегчить последние дни?
«Лжесвидетельство»
Обязанность «лжесвидетельства» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической (от греч. dеоn – долг, logos – слово, учение) нормой советской медицины. Право врача на «лжесвидетельство» во имя обеспечения права смертельно больного человека на неведение рассматривалось как особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью.
Основанием этой особенности являются достаточно серьезные аргументы. Один из них – роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния. Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда ложь приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу. Отношение и реакция на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально- психологического склада и от ценностно- мировоззренческой культуры человека.
Можно ли открыть больному или родным диагноз? Может быть, надо сохранить его в тайне? Или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз? Какой должна быть мера правды? Эти вопросы неизбежно будут возникать, покуда существует врачевание и смерть.
Психология терминальных больных
В настоящее время российским специалистам доступны многочисленные зарубежные исследования психологии терминальных больных (terminus – конец, предел). Выводы и рекомендации ученых, как правило, не совпадают с принципами советской деонтологии. Исследуя психологическое состояние терминальных больных, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек). Первая стадия – «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая стадия – «протест» («почему я?»); третья стадия – «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая стадия – «депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия – «принятие» («пусть будет»).
Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии относятся такие типичные высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жил(а) больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак – больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания – испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле – самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Е. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь». Эта позиция – результат осознания драмы человеческого существования: только перед лицом смерти человеку раскрывается смысл жизни и смерти.
Результаты научных медико-психологических исследований совпадают с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет лжесвидетельства у постели безнадежно больного, умирающего человека. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами».
Утверждая, что отношение врача к неизлечимым и умирающим больным не может быть просто научным, что это отношение всегда включает в себя сострадание, жалость, уважение к человеку, готовность облегчить его страдания, готовность продлить его жизнь, митрополит Антоний Сурожский обращает внимание на один «ненаучный» подход – на умение и «готовность дать человеку умереть».
Как показывает практика, врачи разделены на 2 лагеря: на тех, кто считает что говорить правду о смертельном диагнозе не стоит, и на тех, кто считает, что такая информация пойдёт во благо пациенту. Как правило, в своих суждениях врачи пользуются следующими аргументами:
Аргументы ЗА
- Когда не нужно ничего скрывать от пациента, специалистам проще планировать лечение. А у пациента появляется возможность осознанного выбора клиники и врача.
- Если пациент знает свой диагноз, его проще убедить в необходимости применения радикальных методов лечения.
- Бороться с конкретным врагом зачастую эффективнее, чем неизвестно с чем.
- У пациента появляется возможность получать специализированную психологическую помощь, например, в группах поддержки раковых больных.
- Возникает больше доверия в отношениях с родными, которым не приходится делать вид, что все в порядке.
- Пациент имеет возможность управлять своей жизнью.
Аргументы ПРОТИВ
- Непредсказуемые последствия психологического шока.
- Негативное влияние самовнушения на состояние больного.
- Невозможность адекватной оценки больным своего состояния (дети, пожилые люди, больные с психическими расстройствами).
К сожалению, какие бы аргументы за и против не приводились, каждую ситуацию с потенциально печальным исходом врачам и родным нужно рассматривать индивидуально, с учетом особенностей характера, состояния, желания человека знать или не знать правду и перспектив лечения. Но при этом решение лучше все равно оставить за тем, чья жизнь висит на волоске. Выясните, желает человек знать или не знать страшную правду можно и окольными путями. И если желает, то он должен ее знать. А уж что с этой правдой делать – личный выбор пациента. Пойдет ли на безнадежную операцию, откажется лечиться, совершит самоубийство, откроет на последние деньги приют для кошек, захочет помириться с врагами или станет делать вид, что ничего не произошло.
Говорить или не замалчивать диагноз – проблема, в решении которой исходить нужно из устремлений самого больного, а не из удобства окружающих. Задача близких в такой ситуации – помогать и поддерживать, а человек волен закончить свои дни так, как считает нужным.
Реакции пациентов на сообщение врача о наличии у них смертельного заболевания могут быть разнообразными. Принято разделять их на последовательность стадий.
Первый этап: отрицание и изоляция.
«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.
Второй этап: гнев.
Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.
Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.
Третий этап: торговля.
Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.
Последовательность стадий реакции пациента……………………………... 8 стр
Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом………. 10 стр
Заключение……………………………………………………………………. 12 стр
Список использованной литературы………………………………………… 13 стр
^ Болезнь и смерть составляют сердцевину нашей участи.
Марсель Г.О.
План-конспект семинарского занятия:
Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».
Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.
Понятие эвтаназии. Пассивная и активная эвтаназия.
Паллиативная медицина. Хосписная помощь.
Ключевые понятия: терминальные состояния, клиническая и биологическая смерть, «смерть мозга», стойкие вегетативные состояния, реанимация, активная и пассивная эвтаназия, «эвтаназия новорожденных», паллиативная медицина, хоспис, личность, индивидуум, тело, «пограничная ситуация».
^ Проблема критериев смерти человека и морально-мировоззренческое понимание личности. Биологическая и клиническая смерть. Проблема «смерти мозга».
Различие клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологи ческой смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии – науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма.
Смерть – прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы.
Клиническая смерть – особый вид существования – терминальное состояние , граница бытия и небытия живого; процесс умирания как переход одного качества в другое. Специфическая особенность клинической смерти – ее принципиальная обратимость, поскольку с биологической точки зрения при ней сохраняется еще достаточное количество «элементов жизни», многие функции которых лишь приостановились. Временной интервал, характеризующий клиническую смерть – 5–6 минут (иногда менее) – количественно выраженная мера еще сохраняющейся жизни. Этический императив требует от медиков отношения к клинической смерти как состоянию, нуждающемуся в неотложных мерах помощи.
Критерии смерти – признаки, определяющие окончательную степень деградации жизненного процесса и объективное наступление смерти. Современные концепции предлагают считать таким критерием смерти человеческого индивида омертвление головного мозга, ибо именно в этом случае утрачивается автономность и индивидуальность личности.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти – прекращения дыхания и сердцебиения – и выходом на уровень принятия нового критерия – «смерти мозга» . Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.
Говоря о коматозных больных, профессор Б. Г. Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» – «зоной неопределенности». Об этой «зоне» типичны такие суждения врачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции», или, что одно и то же, «человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание – не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественном сознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована, но человек еще дышит. Пытаясь освободить от моральной и юридической ответственности невольных исполнителей «воли зоны» - врачей, культура обращается к принципу эвтаназии – умышленному, безболезненному умерщвлению безнадежно больных людей.
^ Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.
Первый этап: отрицание и изоляция.
«Нет, только не я, не может быть!» Такое первоначальное отрицание присуще и пациентам, которым сказали правду в самом начале развития болезни, и тем, кто догадался о печальной истине самостоятельно. Отрицание – во всяком случае, частичное – присуще почти всем пациентам не только на первых стадиях болезни, но и впоследствии, когда оно проявляется время от времени. Отрицание играет роль буфера, смягчающего неожиданное потрясение. Оно позволяет пациенту собраться с мыслями, а позже пользоваться другими, менее радикальными формами защиты. Отрицание чаще всего является временной формой защиты и вскоре сменяется частичным смирением.
^ Второй этап: гнев.
Первой реакцией на ужасную весть становится мысль: «Неправда, со мной такого случиться не может». Но позже, когда человек наконец-то понимает: «Да, ошибки нет, это действительно так», у него возникает другая реакция. К счастью или сожалению, очень немногие больные способны до самого конца цепляться за выдуманный мир, в котором они остаются здоровыми и счастливыми.
Когда пациент уже не в силах отрицать очевидное, его начинают переполнять ярость, раздражение, зависть и негодование. Возникает следующий логичный вопрос: «Почему именно я?» В противоположность этапу отрицания, с этапом гнева и ярости семье больного и сотрудникам больницы справиться очень трудно. Причина заключается в том, что возмущение пациента распространяется во всех направлениях и временами выплескивается на окружающих совершенно неожиданно. Проблема заключается в том, что лишь немногие люди пытаются поставить себя на место больного и представить, что может означать эта раздражительность. Если к больному относятся с уважением и пониманием, уделяют ему время и внимание, тон его голоса скоро станет нормальным, а раздраженные требования прекратятся. Он будет знать, что остается значимым человеком, что о нем заботятся, хотят помочь ему жить как можно дольше. Он поймет: для того, чтобы его выслушали, не обязательно прибегать к вспышкам раздражения.
^ Третий этап: торговля.
Третий этап, когда пациент пытается договориться с болезнью, не так хорошо известен, но тем не менее очень полезен для больного, хотя длится совсем недолго. Если на первом этапе мы не могли открыто признать печальные факты, а на втором чувствовали обиду на окружающих и на Бога, то, возможно, нам удастся прийти к некоему соглашению, которое отсрочит неизбежное. Смертельно больной пациент прибегает к сходным приемам. По опыту прошлого он знает, что всегда существует слабая надежда на вознаграждение хорошего поведения, исполнение желаний за особые заслуги. Его желание практически всегда заключается сначала в продлении жизни, а позже сменяется надеждой на хотя бы несколько дней без болей и неудобств. По существу, подобная сделка представляет собой попытку отсрочить неизбежное. Она не только определяет награду «за примерное поведение», но и устанавливает некую «окончательную черту» (еще одно выступление, свадьба сына и т. д.). С психологической точки зрения, обещания могут указывать на скрытое чувство вины. По этой причине очень важно, чтобы сотрудники больницы с вниманием относились к подобным заявлениям пациентов.
^ Четвертый этап: депрессия.
Когда обреченный пациент уже не может отрицать свою болезнь, когда ему приходится идти на очередную операцию или госпитализацию, когда проявляются новые симптомы недуга, а больной слабеет и теряет вес, небрежной улыбкой грустные мысли уже не отбросишь. Оцепенение или стоическое отношение, раздражительность и обиды вскоре сменяются ощущением огромной потери. Интенсивное лечение и пребывание в больнице усугубляются денежными расходами, так как не все больные могут позволить себе в начале лечения роскошные условия, а затем и предметы первой необходимости. Причины депрессии хорошо известны любому, кто имеет дело с больными. Однако мы часто забываем о подготовительной скорби, которую переживает смертельно больной, когда готовится к окончательному прощанию с этим миром. Чуткий человек без труда выявит причину депрессии и избавит больного от неоправданного чувства вины, которое нередко сопутствует депрессии.
^ Пятый этап: смирение.
Если в распоряжении пациента достаточно много времени (то есть речь не идет о внезапной и неожиданной смерти) и ему помогают преодолеть описанные выше этапы, он достигнет той стадии, когда депрессия и гнев на «злой рок» отступают. Он уже выплеснул все прежние чувства: зависть к здоровым людям и раздражение теми, чей конец наступит еще не скоро. Он перестал оплакивать неминуемую утрату любимых людей и вещей и теперь начинает размышлять о грядущей смерти с определенной долей спокойного ожидания. Больной чувствует усталость и, в большинстве случаев, физическую слабость. Смирение не следует считать этапом радости. Оно почти лишено чувств, как будто боль ушла, борьба закончена и наступает время «последней передышки перед дальней дорогой», как выразился один из пациентов. Кроме того, в это время помощь, понимание и поддержка больше нужны семье больного, чем самому пациенту. Большинство пациентов умирали на стадии смирения, не испытывая страха и отчаяния.
^ Как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:
1. Не следует занимать жёсткую позицию, например: «В таких случаях я всегда информирую пациента». Пусть пациент будет гидом. Многие пациенты хотят узнать диагноз, а другие – нет. Следует выяснить, что пациенту уже известно о прогнозе его заболевания. Не лишайте больного надежды и не переубеждайте его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты, до тех пор, пока он может получить и принять необходимую помощь. Если пациент отказывается принять её в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно дайте ему понять, что помощь необходима и будет ему оказана. Убедите больного, что забота о нём будет проявлена вне зависимости от его поведения.
Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его состоянии или диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Побудите его задавать вопросы и давайте правдивые ответы. Скажите, что вы вернётесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи. Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему можно назначить 5 мг диазепама (валиума) возможно в течение 24–48 ч.
Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания. Порекомендуйте им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи не только придется столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу.
Следует облегчить боль и страдания пациента.
^ Понятие эвтаназии. Пассивная и активная эвтаназия.
Новые технологии и удивительные достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь таким серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы, больных с глубокими обменными нарушениями и больных с нарушениями функций различных органов.
В результате больные оказываются в новых ситуациях, когда можно искусственно поддерживать жизнь в серьезно пострадавшем человеке, абсолютно не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Это послужило причиной горячих дискуссий по поводу ненужной реанимации и права на смерть. Основой для таких дискуссий служили также некоторые известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, случай с Карей Квинлан (которая впала в коматозное состояние в 1975 году, выжила, была отключена вся аппаратная поддержка, умерла, но еще была в коме в 1985 году) или другой параллельно имевший место случай (Пол Бейлей, который умер в 1982 году, пробыв 25 лет в коматозном состоянии). Такая затянутая реанимация пациентов при отсутствии какой-либо надежды на выздоровление послужила причиной того, что эвтаназия, равно как и "право на достойную смерть", становятся все более актуальными.
Различают пассивную и активную эвтаназии. Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия просто означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль. В этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание, при этом нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или лёгкие перестали работать. Если пациент может выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему нельзя препятствовать в этом. Активной эвтаназия называется в тех случаях, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти [П. Куртц. Запретный плод. Этика гуманизма. М., 2002].
Прежде всего, следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто лёгкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим определяется как контекст медицинской практики, в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления. Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь, являющаяся мучением для больного, прерывается врачом (даже без согласия пациента); добровольная – активная эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.
Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т.п. являются вескими контраргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы свидетельствуют о том, что эвтаназия – это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.
^ Паллиативная медицина. Хосписная помощь.
^ Хосписная служба – это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.
Хоспис – это не только учреждение, – это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни и желание облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения.
Больной направляется в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.
Так, основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:
необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;
проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;
отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);
предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственникам.
^ Паллиативная помощь – область онкологии, отличающаяся отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование и применяемая в ситуации, когда возможности послеопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни онкологических больных.
^ Историческая справка:
Первый хоспис современной истории основан в 1842 г. в Лионе (Франция) общество "Калвер". 1879 г. Мэри Эйкенхед открыла в Дублине (Ирландия) приют Девы Марии для умирающих. В 1905 г в Англии был основан приют Св.Джона (Лондон). В нем работала Сесилия Сандерс, которая стала первым штатным врачом и организовала хоспис для онкобольных современного типа. Хосписы создавались как система помощи, которая могла быть оказана в учреждении или на дому. В России паллиативная помощь развивается в течение двух последних десятилетий. 1-й Хоспис (Лахтинский) открылся в 1990 г. в Санкт-Петербурге. В Минске состоит на учете порядка 35 тыс онкологических больных, из которых 1800 имеют терминальную стадию заболевания и нуждаются в паллиативной помощи. В 1994г. был создан первый в СНГ Белорусский детский хоспис. Решением Мингороисполкома от 18 августа 2005 г. №1430 6 октября 2005 было создано государственное учреждение "Больница паллиативного ухода "Хоспис". Приказом комитета по здравоохранению Мингорисполкома № 147 от 14 марта 2006 г был определен порядок организации работы первого государственного учреждения "Больница паллиативного ухода "Хоспис".
^ Основными задачами хосписа являются:
Ликвидация или уменьшение болевого синдрома и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей.
Обеспечение медицинского наблюдения, проведение симптоматического лечения, при котором используются специальные многоступенчатые протоколы ненаркотического и наркотического обезболивания; лечения побочных и сопутствующих заболеваний пациентов.
Психосоциальная адаптация больных.
Обучение членов семьи безнадежно больного правилам ухода за ним.
Оказание психологической помощи членам семей, имеющим безнадежно больного или потерявшим родственника.
Создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в хосписе и на дому.
Изучение, обобщение и применение на практике передового опыта работы хосписов, пропаганда волонтерского движения.
Повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня, а также проведение систематической учебной и воспитательной работы с медицинским персоналом.
Привлечение государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к решению проблем инкурабельных больных.
Основные положения концепции хосписов
1. Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.
2. Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.
3. Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа ("хоспис на дому"). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.
4. В хосписе может быть реализован принцип "открытости диагноза". Вопрос о сообщении больным их диагноза решается индивидуально и только в случаях, когда на этом настаивает больной.
5. Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.
6. Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.
7. Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций.
Опыт практической работы зарубежных и отечественных хосписов позволил разработать ряд правил, положений, нравственных предписаний, впервые обо бщенных и сформулированных в виде 10-ти заповедей А.В. Гнездиловым (г. Санкт-Петербург).
В дальнейшем В.В. Миллионщиковой (г. Москва) в текст заповедей включены дополнения. В дополненном виде текст заповедей выглядит следующим образом:
^ ЗАПОВЕДИ ХОСПИСА
1. Хоспис – не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.
2. Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности.
3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.
4. За смерть нельзя платить, как и за рождение.
5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека – для пациента имеет огромный смысл.
6. Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.
7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.
8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
9.Репутация хосписа – это твоя репутация.
10. Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
11. Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.
12. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.
13. "Незапланированный" визит – не менее ценен, чем визит "по графику". Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – вспомни и все-таки... позвони.
14. Хоспис – дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку.
15. Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.
Подробная информация о назначении и философии хосписов, принципах и организации их работы изложена в единственном на русском языке и уникальном издании «Хосписы», опубликованном под редакцией В.В. Миллионщиковой в 2003 году (Издательство Грант).
Полный текст сборника можно найти на сайте первого московского хосписа http://www.hospice.ru/lit-med.html
Темы докладов и рефератов:
1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».
2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.
3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.
4. Влияние депрессивной самооценки больного на появлении у врача уверенности в безнадежности излечения.
5. Правда и ложь о «легкой смерти» в медицине и средствах массовой информации (СМИ). (Как и почему СМИ формируют образ «легкой смерти»?)
6. Нравственная ответственность врача «перед лицом смерти».
7. Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича».
10. «Физика» и «метафизика» смерти.
12. Эвтаназия: история проблемы.
13. Право на правду о последнем диагнозе.
14. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.
15. Смерть и умирание как стадия жизни.
Вопросы для самоконтроля:
1. В чем заключается суть концепции Е. Кюблер-Росс “смерть как стадия роста”?
2. Перечислите основные стадии и формы реакции пациента на сообщение о неблагоприятном диагнозе (по Е. Кюблер-Росс).
4. Назовите основные аргументы противников эвтаназии.
5. По каким критериям в настоящее время осуществляется констатация смерти человека в Беларуси?
6. Что такое хосписы и есть ли они в Беларуси?
7. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?
8. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?
9. Назовите основные аргументы противников лжесвидетельства в медицине.
10. Каковы границы достоверности неблагоприятного медицинского прогноза и диагноза, рассматриваемых в качестве оснований для активной эвтаназии?
^ Тексты для обсуждения.
Арьес Ф.
Человек перед лицом смерти
Смерть перевернутая
Еще в начале XX века, скажем, до первой мировой войны, на всем Западе смерть одного человека приводила в движение целую социальную группу или даже все общество – например, в пределах деревни. В комнате умершего закрывали ставни, зажигали свечи, приносили святую воду. Дом наполнялся соседями, родственниками, друзьями, все перешептывались с видом серьезным и торжественным. На входной двери прикрепляли траурное извещение, заменившее собой старинный обычай выставлять в дверях тело усопшего или его гроб. Богослужение в церкви собирало множество людей, встававших затем в очередь, чтобы выразить свои соболезнования семье покойного. После чего траурная процессия медленно сопровождала гроб на кладбище. Но и на этом дело не кончалось. Период траура был заполнен визитами: семья умершего ходила на кладбище, родственники и друзья навещали семью. Лишь постепенно жизнь входила в привычное русло, так что оставались только посещения кладбища близкими усопшего. Смерть индивида затрагивала целую социальную группу, и она реагировала коллективно, начиная с ближайшей родни и до более широкого круга знакомых и подчиненных. Не только каждый умирал публично, но и смерть каждого становилась общественным событием, трогавшим – и в переносном, и в буквальном смыслах – все общество.
Все изменения в отношении к смерти на протяжении тысячелетия не нарушили этой фундаментальной картины. Связь между смертью отдельного человека и обществом оставалась нерушимой. Смерть всегда была фактом социальным. Она и сегодня продолжает быть таковым во многих случаях, и нет уверенности, что эта традиционная модель обречена на исчезновение. Но абсолютно всеобщей эта модель уже не является. В течение нынешнего столетия сложился совершенно новый тип смерти, особенно в наиболее индустриально и технически развитых и урбанизированных регионах западного мира. И конечно, мы наблюдаем сегодня лишь первый этап в становлении новой модели.
Две ее черты бросаются в глаза любому. Первая поразительно нова и противоположна всему, что мы видели в прошлые века: общество изгоняет смерть, если только речь не идет о выдающихся деятелях государства. Ничто не оповещает в городе прохожих о том, что что-то произошло. Старинный черный с серебром катафалк превратился в самый обычный лимузин, незаметный в потоке уличного движения. Смерть больше не вносит в ритм жизни общества паузу. Человек исчезает мгновенно. В городах все отныне происходит так, словно никто больше не умирает.
Другая черта нового отношения к смерти не менее примечательна. Разумеется, и прежде в течение долгих веков образ смерти и восприятие ее менялись, но как медленно! Маленькие перемены совершались столь долго, растягиваясь на целые поколения, что современники их просто не замечали. В наше время полный переворот в нравах произошел – или кажется совершившимся – на протяжении жизни одного поколения. В дни моей молодости женщин, носивших траур, было не видно из-под черных вуалей и шелков. В буржуазных семьях дети, потерявшие бабушку, ходили в фиолетовом. Моя мать после 1945 г. последние двадцать лет своей жизни носила траур по сыну, погибшему на войне. А сегодня...
Быстрота и резкость перемен сделали их заметными. Их знают, обсуждают, о них ведут свои исследования социологи, готовят телевизионные передачи, устраивают медицинские и юридические дебаты. Изгнанная обществом через дверь, смерть вновь входит в окно, возвращается так же стремительно, как и исчезла[…].
^ Триумф медикализации
Итак, романтическая модель смерти, как она существовала в середине XIX века, проходит целый ряд последовательных этапов распада. Прежде всего, изменения затрагивают в конце XIX века первый период умирания: период тяжелой болезни. Это случай толстовского Ивана Ильича: больного начинают держать в неведении относительно его состояния и того, что его ждет. Затем, после того как первая мировая война показала миру гибель миллионов людей одновременно, общество накладывает негласный запрет на траур и на все, что в публичной жизни напоминает о смерти, во всяком случае о смерти обычной, не сенсационной. Неизменным остается еще только самый момент смерти, который в эпоху Толстого и долгое время спустя продолжал сохранять традиционный характер: прокручивание в памяти прожитой жизни, умирание на людях, сцена последних прощаний.
После 1945 г. и этот пережиток романтической модели прекрасной смерти исчезает. Причиной явилась полная медикализация смерти[...]. Бурный прогресс медицинской техники и методов стационарного лечения, подготовка достаточного количества компетентного персонала, рост общественных расходов на здравоохранение привели к тому, что больницы заняли в этой сфере монопольное положение. Оказалось невозможно чем-либо заменить эти учреждения сих сложной, редкой и дорогостоящей аппаратурой, с их высококвалифицированным персоналом, множеством вспомогательных лабораторий и служб.
С момента, когда болезнь становится серьезной и затяжной, врач все чаще бывает склонен направить пациента в больницу. К успехам диагностики, наблюдения и лечения в больницах добавились успехи реанимации, обезболивания, облегчения физических страданий. Методы эти применяются уже не только до, во время или после операции, но во время агонии, чтобы сделать уход из жизни менее мучительным для умирающего. Постепенно умирающий в больнице уподобился тяжелому послеоперационному больному, что обеспечило сходную заботу и уход. В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. – 69%), а в целом по США – 60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти[...].
Триумф медикализации имел огромные последствия для самого понимания смерти. В традиционном менталитете (на Западе до XVII в.) мгновенность смерти смягчена уверенностью в продолжении существования человека и по ту сторону роковой грани. В XVII в. идея дуализма души и тела и их разделения в момент кончины устранила это протяженное во времени восприятие смерти: смерть стала мгновением, моментальным переходом из одного состояния в другое. Сегодняшняя смерть в окружении врачей вновь обрела протяженность во времени, но не по ту, а по эту сторону грани. Смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность – от нескольких часов, как обычно длится агония, до нескольких недель, месяцев или даже лет. Стало возможным оттянуть роковой момент, а меры, призванные смягчить боль, имеют важный побочный эффект, фактически продлевая жизнь больному.
Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. Вспомним хотя бы шекспировскую агонию генералиссимуса Франсиско Франко в Испании в окружении его двадцати личных врачей. Известны и более сенсационные случаи, особенно в Америке, когда больному в коматозном состоянии врачи не дают умереть в течение долгих месяцев, несмотря на настояния семьи или даже решение суда. При этом медики часто ссылаются на то, что у таких больных еще не наступила смерть мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В нашу задачу не входит обсуждать здесь этические проблемы эвтаназии, когда врачи в полном согласии с законом отключают аппаратуру, поддерживающую жизнь безнадежного больного, или иным способом прекращают его существование, нередко ненавистное ему самому. Повторим лишь, что медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существовать неопределенно долго[...].
Одновременно смерть перестала восприниматься как феномен естественный и необходимый. Смерть – это провал, несчастный случай. Так считает врач, ибо в этом оправдание его существования. Но и он выражает здесь лишь то, что чувствует само общество. Смерть – знак бессилия, беспомощности, ошибки или неумелости, который следует поскорее забыть. Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках»[...].
Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глэйзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.
То, что сегодня мы называем прекрасной смертью, – смерть в неведении – точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: mors repentina et improvisa – смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Как дико звучали бы для средневековых людей наши привычные слова: «Он скончался сегодня ночью во сне, не просыпаясь. Умер самой прекрасной смертью, какая только может быть».
Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.
Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай – его лечащий персонал боится не меньше – это когда умирающий принимает свою смерть, сосредоточивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Врачи и медсестры отталкивают это отталкивание, как бы устраняющее их и делающее ненужными их усилия[...].
^ Возвращение предупреждения. Смерть сегодня.
[...]Если на исходе XIX в. смерть исчезает из медицинской науки, то в новейших исследованиях она возвращается как тема не только философии, но и медицины. Речь идет о достоинстве умирающего, о том, чтобы смерть не игнорировалась и замалчивалась, а была признана как реальное состояние и – более того – как фундаментальный акт. Одно из условий признания смерти: умирающий должен быть информирован о своем состоянии. Вскоре английские и американские врачи уступили этому давлению, в особенности потому, что теперь они могли наконец разделить ответственность, ставшую казаться невыносимой. Не стоим ли мы на пороге нового глубокого изменения менталитета в том, что касается смерти? Не умирает ли старая заповедь молчания о смерти? [...].
В современной драме идей в отношении смерти общество в целом по-прежнему отталкивает от себя смерть, какой она предстает в реальности. Все согласны в том, что условия умирания в больницах должны быть улучшены, но смерть не должна выходить оттуда. Те, кого подобный компромиссный подход не устраивает, кто отвергает эти половинчатые смягчения, в конце концов, если доводят свои рассуждения до логического предела, начинают оспаривать саму идею медикализации смерти[...]. Все чаще раздаются голоса сомнения в том, что подчинение жизни и смерти человека развитию медицинской техники и клинических методик есть такое уж безусловное благо[...].
Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992.
Почему Ф. Арьес называет современную модель отношения к смерти «смертью перевернутой»?
Чем характеризуется процесс «медикализации смерти»? Какие противоречия он в себе несет?
Першин М.С. Эвтаназия: легко ли “легко умирать// http://rsmu.ru/335.html
Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве//Здравый смысл. 2005, № 3 (36).
«Полевой командир» в прямом эфире Где сейчас вячеслав мальцев
ОАО «Долгопрудненское научно-производственное предприятие» (dnpp)
Кислород физические свойства
«Институт пищевых технологий и дизайна» - филиал
Противоэпидемиологические мероприятия